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非骨水泥股骨短柄假體治療股骨頸骨折的進展

文章出處: 作者: 人氣: 發表時間:2019-12-23 09:47:26

作者:哈爾濱醫科大學附屬第一醫院骨三科   遲方舟


在近20年里,一些新型的股骨假體相繼被設計出來。這些新型的股骨假體的優勢包括:延長股骨粗隆,增加股骨近端的生理負荷,減少應力遮擋的發生,降低長柄造成的髓腔內骨量丟失,防止股骨皮質撞擊和大腿疼痛的發生。這些新型假體較傳統假體具有更小的生理破壞性。這種新型假體通常被稱為“短柄”,然而,這個詞具有一定的誤導性,而真正含義是指在設計、生物力學、固定和承重原則上有很大差異的一組不同的假體。目前根據短柄假體的內在含義,已制定出了幾種分類系統,其中考慮到了柄的長度、負荷位置、頸切除截骨水平以及置入固定原則。上述的短柄假體已通過大量的臨床研究,均表現出良好的穩定性以及較低的大腿疼痛發生率,并伴有較少的術后并發癥,因此證明短柄假體可作為傳統的非骨水泥股骨假體的替代,并且有較好的應用前景。本文將從應用非骨水泥股骨短柄假體治療的手術時間、術中失血量、術后并發癥及術后穩定性等方面做一綜述。


手術時間和術中出血


由于短柄假體屬于新型假體,臨床醫生更關注應用短柄假體的手術時間及術中出血情況。Gkagkalis等人的研究表明,短柄假體可適用于對患者創傷較小的入路,兩者結合明顯縮短了手術時間并減少了出血量以及輸血量。與之相同的是,Yu等人收集了50例(55髖)70歲及以上采用非骨水泥股骨短柄假體治療的髖部骨折患者,以及53例(58髖)70歲及以上采用傳統非骨水泥假體治療的髖部骨折患者的資料,并對所有患者的手術時間、術中失血量、出院時血紅蛋白水平及并發癥進行了回顧性分析,結果表明短柄與傳統柄在平均手術時間、平均術中失血量、平均血紅蛋白水平等方面差異無統計學意義(P>0.05)。此外,短柄假體組未發生術中骨折,傳統假體組發生術中骨折5例。由于短柄假體應用較少,國內外相關文獻報道較少,這組統計數據僅在一定程度上表明短柄假體在術中所需時間并未延長,也無更多的失血量,并且具有較低的術中股骨骨折風險。由此可見短柄假體的應用可縮短手術時長,減少出血以及術中并發癥的發生,從而降低對體質較差的老年人的術中應激刺激,有助于老年患者術后早期快速康復。


術后并發癥


股骨頸骨折患者存在出現潛在術后并發癥的風險。應用傳統的非骨水泥股骨假體的治療效果是令人滿意的,其脂肪栓塞及肺微栓子的發生率均低于應用骨水泥型假體的THA手術,而在應用短柄假體進行置換的患者中,脂肪栓塞及肺微栓子的發生更為少見。據文獻報道,短柄假體術中骨折發生率低,且更適用于微創入路。此外,傳統的非骨水泥股骨假體骨折和塌陷的風險較高。在瑞典髖關節置換術登記冊的最新報告中顯示,應用現代羥基磷灰石涂層的傳統非骨水泥股骨假體治療老年患者的股骨頸骨折,由于可能引發假體遠端骨折,而增加了翻修的風險,而且在中期隨訪中,短柄假體擁有良好的穩定性以及較低的并發癥發生率,例如:骨溶解、無菌性松動、大腿疼痛等情況。某文獻也闡述了短柄假體與傳統柄假體在初次THA中顯示出相似的假體穩定性及功能恢復情況。而且,短柄假體可在短期內實現更好的骨重建,以及保存更多的股骨近端骨儲備并減少術后并發癥的發生,并且短柄假體可以適用于多種類型的股骨近端形態。由此可見,短柄假體的應用可減少如脂肪栓塞和肺微栓子、大腿疼痛、假體周圍骨折等并發癥的發生。而且它的設計可以減少股骨干的髓腔損傷,保留更多的骨量。其優勢在于,既有利于將來可能需要的假體翻修,又同時提供一個與生理狀態下的髖關節相似的功能狀態。


Lee等通過研究161例急性GardenIII或IV型股骨頸骨折接受短柄假體或傳統柄假體進行髖關節置換的患者治療情況,并進行術后隨訪,隨訪時比較了兩組假體的臨床治療效果和影像學結果,并通過影像學檢查肺部微栓子。在最后的結果中顯示,兩組患者恢復情況差異無統計學意義。短柄組未出現大腿疼痛的情況,傳統柄組出現11例大腿疼痛;短柄組未發現有癥狀性肺微栓子,而傳統柄組患者有11例出現肺微栓子,其中3例表現出相應臨床癥狀,8例無癥狀;其他術后并發癥的出現差異無統計學意義。由此可見,髖部骨折中應用短柄假體在術后大腿疼痛及肺微栓子形成等方面較傳統柄假體發生率低。


術后功能及穩定性


股骨頸骨折患者術前存在劇烈疼痛、功能障礙等癥狀,通過髖關節置換術,可使這些癥狀得到明顯改善,而在恢復過程中術后功能恢復及假體穩定性問題十分關鍵。在Kim等的研究中終末次隨訪結果顯示,短柄組44例,傳統柄組40例,可以在沒有步行輔助的情況下行走超過6個街區;短柄組22例,傳統柄組25例,室外步行距離小于6個街區;短柄組6例,傳統柄組5例,僅能在室內行走。Capone等的研究結果顯示在70歲以下的患者中應用股骨短柄假體進行髖關節置換,其術后具有良好的臨床中期效果及影像學表現,并且短柄假體在70歲及以上的患者中同樣可達到穩定、可靠的術后效果。Veld?man等的研究報道應用短柄假體進行置換的老年股骨頸骨折患者術后短期內未出現無菌松動、偏移、下陷或骨溶解及翻修的病例。Wiik等的研究對20例應用傳統柄假體置換的患者與20例應用短柄假體置換的患者術后進行步態分析,結果顯示短柄組患者及傳統柄組患者術后短期內都能達到相同水平的術后步態恢復情況,但短柄組恢復較快。這些觀察結果表明短柄假體可在術后保持良好的穩定性,并且能較早提供良好的肢體運動功能。Schilcher等通過兩年的隨訪進行傳統非骨水泥柄與短柄在術后假體下沉及骨密度改變方面的比較,并觀察術后功能情況,結果顯示差異無統計學意義。由于短柄假體長期隨訪資料相對較少,其遠期結果無法比較,但其潛在優點是更適用于微創手術,并且可為遠期翻修保留良好的基礎。


應力遮擋


由于傳統假體置入需要預留較大的骨接觸面,同時非生物負荷和應力遮擋導致的骨量減少以及結合間隙的磨損顆粒造成的遠端偏移或假體固定不足,均可增加無菌性松動和假體下陷的風險。同時應用堅硬的股骨部分還會導致股骨距萎縮和皮質變薄,因此為了解決這些問題而針對性設計出短柄股骨假體。目的是最大限度地保護骨骼和軟組織。此外,短柄股骨假體還可以通過模擬股骨近端的生理應力分布來降低股骨內的應力遮擋的影響。多個研究表明,應用DEXA分析傳統非骨水泥股骨柄假體與短柄假體周圍骨吸收情況,結果顯示傳統柄假體較短柄假體,股骨近端骨吸收明顯增加。而且短柄假體所顯示的應力分布更類似于生理股骨,這減少了出現在傳統柄假體周圍產生的應力遮擋以及假體周圍骨溶解導致的股骨近端萎縮。


生物力學


短柄假體于全髖關節置換術中逐漸成為傳統假體以外可選擇的假體,然而柄長對手術并發癥影響的生物力學報道甚少。Jones等通過對16例人造股骨和2例尸體股骨進行測試,在置入假體后快速旋轉直至骨折,模擬置入后的內部旋轉,并應用3D技術提高其結果準確性,得到的結果顯示骨折所需扭轉力明顯大于長柄扭矩。兩種植入假體的骨折模式一致但存在差異。兩種柄均呈螺旋骨折型,通過以上研究,實驗者發現若在實驗中形成骨折,植入短柄假體后的骨骼則需更大的扭轉力。在短柄組中,植入假體后的股骨在骨折前也存在更大的彈性和變形能力。雖然實驗數據有限,但通過合成股骨及尸體股骨的對照測試中顯示的骨折扭矩和模式所得到的結果證實了這一理論,實驗者的發現與另一項類似的研究相一致。雖然這些置入假體在許多方面與實驗者的研究存在差異,但實驗者均發現,在假體周圍骨折的風險方面,短柄置入物較長柄置入物更少出現假體周圍骨折。綜上所述,不難發現兩種不同長度的柄假體周圍骨折模式存在一定差異,盡管如此,兩者都需要面臨相同的翻修難題,然而,短柄假體置入保留了更大的股骨彈性,并較長柄提供了更強的阻力抵抗假體周圍扭轉力,從而降低假體周圍骨折的發生。


小結:近年來,非骨水泥股骨短柄假體在髖關節置換術中的應用逐漸開展。雖然目前關于非骨水泥股骨短柄假體的治療情況、術后并發癥及隨訪中的病例報道較少,但是觀察和研究的結論均提示,非骨水泥短柄假體術中所需時間并未延長,也無更多的失血量,并且具有較小的可能性發生術中股骨骨折,減少術后大腿疼痛及肺微栓子形成以及翻修的發生率,并在術后保持良好的穩定性及提供良好的肢體運動功能。因此非骨水泥股骨短柄假體在全髖關節置換術具有的一系列優勢,具有良好的臨床應用前景,但由于實驗本身局限性及缺少大量重復隨機實驗,進一步的應用研究數據積累將會對這種臨床技術的廣泛應用提供支持。同時非骨水泥短柄假體已存在的優點有待進一步證實,其潛在優點及缺陷有待深入研究。


來源:中國矯形外科雜志2019年11月第27卷第22期

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