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骨質疏松性胸腰椎骨折治療的研究進展

文章出處: 作者: 人氣: 發表時間:2019-11-08 09:46:31

作者:西安交通大學附屬紅會醫院脊柱外科   田野


隨著人口老齡化問題的加重,骨質疏松性骨折已經成為一個嚴重問題。脊柱骨折是骨質疏松性骨折中較常見的的類型,嚴重影響中老年人的生活質量;又因胸腰段為生物力學的薄弱點,約90%的脊柱骨折發生于胸腰段。對于骨質疏松性胸腰椎骨折(OTF),治療的主要目的是:①減輕病人疼痛;②恢復病人脊柱力學穩定性和神經穩定性;③盡早恢復功能鍛煉,防止壓力性損傷、下肢深靜脈血栓等并發癥的發生。近年來,隨著脊柱外科的發展,OTF的治療也在不斷提升,因此,了解OTF的分型,并通過骨折分型選擇正確的治療方法十分重要。


OTF的分型


Genant半定量法分型    1993年,Genant等根據標準側位X線片椎體前緣高度和椎體投影面積,提出了Genant半定量法分型。0型:椎體形態及大小正常;Ⅰ型:椎體前緣高度降低20%~25%和椎體投影面積降低10%~20%;Ⅱ型,椎體前緣高度降低25%~40%和椎體投影面積降低20%~40%:Ⅲ型,椎體前緣高度和椎體投影面積降低大于40%。


Genant分型已被廣泛用于流行病學研究,但在外科領域還沒有得到實質性的重視,因為只是單純的通過X線片表現分類,由于X線片不容易發現一些程度、范圍較小的骨折,因此診斷的準確率較低。同時,高度損失的百分比估計比較主觀,尤其是退行性脊柱疾病。另外,沒有結合CT、MRI影像結果及病人的臨床癥狀,每種分型也沒有相應的治療方法,局限性較大。


歐洲骨質疏松脊柱研究組(EVOSG)分型    1999年,Ismail研究團隊與EVOSG根據傷椎椎體的形態學改變提出EVOSG分型,將OTF分為:楔形變型、雙凹型、塌陷型。該分型早期臨床應用較多,但是評估指標單一,沒有結合病人臨床表現及MRI影像結果,不能區分是新鮮骨折還是陳舊性骨折,也不能判斷是否有神經損傷,因此該分型不能很好地指導臨床治療。


Heini分型    2005年,Heini結合了病人的臨床癥狀及影像學結果,提出Heini分型。Ⅰ型:急性或亞急性椎體壓縮性骨折;Ⅱ型:骨折后持續椎體不穩、骨折不愈合;Ⅲ型:多節段椎體壓縮骨折合并進行性脊柱序列性改變;Ⅳ型:骨折致椎管狹窄并伴有神經癥狀。Heini分型相較于以往的分型更為全面,也提出了相應的治療方法,但存在不同類型間的交叉重合和缺乏影像學參數,不利于明確指導臨床治療。


中華醫學會骨科學分會OTF分類     2008年,中華醫學會骨科學分會的《骨質疏松骨折診療指南》指出,OTF主要包括椎體壓縮性骨折和椎體爆裂性骨折。主要依據病人的年齡、病史和影像學檢查,如外傷后胸背部疼痛、身高降低、脊柱側凸或脊柱后凸、X線片顯示骨小梁稀疏、骨皮質變薄、椎體楔形變或雙凹變形等進行診斷。2017年,中華醫學會骨科學分會對該指南進行了更新,進一步完善了骨質疏松脊柱骨折的診斷和治療方式。雖然簡單易于接受,但較為單一,不能全面評估OTF的嚴重程度。


胸腰段骨質疏松性骨折嚴重程度評分評估系統(TLOFSAS)分型     2013年,郝定均等綜合考慮傷椎形態學改變、傷椎MRI信號改變、骨密度和臨床表現(疼痛)四個方面提出的TLOFSAS分型,根據評估分值(0~8分)確定臨床治療策略。該分型簡單、實用,評估指標全面,完善了其他分型的不足,可較為準確地判斷骨折的嚴重程度,臨床指導意義較大。許正偉等通過回顧性分析320例OTF病人,檢驗TLOFSAS分型的可信度和可重復性,證實該分型具有較高的一致性和可重復性信度,其準確率為95.7%,敏感度為87.6%,特異度為96.5%,可以較為準確地判斷OTF的嚴重程度,為病人臨床治療的選擇提供依據。


骨質疏松性骨折分型(OF)分型    2018年,Schnake等對707例骨質疏松性骨折病人進行了一項前瞻性多中心試驗,提出了以考慮骨折典型形態和生物力學穩定性的OF分型:OF1,無椎體變形(MRI僅提示椎體水腫);OF2,無或僅有后壁輕微受累變形(<1/5);OF3,椎體后壁明顯受累變形(>1/5);OF4,椎體結構喪失、椎體塌陷或鉗形骨折;OF5,牽張或旋轉損傷。OF分型從臨床角度對最常見的骨質疏松性骨折類型進行分型,并且均有對應治療的基礎建議,能更好地鑒別典型骨質疏松性骨折的形態,但其臨床指導意義還需進一步地研究。


OTF的治療


目前,仍有很多脊柱外科醫師根據胸腰椎損傷分類及損傷程度評分系統(TLICS)來判定OTF是否需要手術治療,但OTF屬于低能量損傷,骨折的形態及轉歸并不同于高能量損傷的“胸腰椎骨折”,所以TLICS并不適用。因此,對于OTF的治療尚無統一標準,其治療方案也爭議較大。郝定均等通過對381例OTF病人按照TLOFSAS評分后給予對應治療,取得良好的臨床效果,術后病人的疼痛視覺模擬量表(VAS)評分和Oswestry功能障礙指數(ODI)評分均獲得了明顯改善,生活質量獲得了較大改善。宋海濤等采用TLOFSAS分型對206例OTF病人進行治療評估,發現TLOFSAS評分能較好地量化OTF損傷程度,與VAS評分和ODI評分有較好的相關性,能夠指導臨床合理選擇治療策略及有效評估治療效果。


保守治療    如果TLOFSAS評分<4分,建議先采用抗骨質疏松、臥床休息和支具保護等保守治療。根據骨折損傷程度,一般臥床休息2~3個月,腰背部墊軟枕。對于疼痛明顯者可給予鎮痛藥,降鈣素可以有效地減輕急性椎體骨折的疼痛。2005年,Knopp等對5項共264例骨質疏松性骨折疼痛病人應用降鈣素的隨機對照研究進行了薈萃分析,發現在急性骨質疏松性椎體骨折中,降鈣素可顯著降低疼痛的嚴重程度。此外,雙膦酸鹽也廣泛應用于骨質疏松癥及疼痛的治療。2006年,Armingeat等在一項靜脈注射帕米膦酸鹽的隨機、雙盲、對照臨床研究中發現,與安慰劑相比,帕米膦酸鹽能夠快速、持續地緩解急性骨質疏松性椎體骨折病人疼痛。病人急性疼痛一旦有所緩解,應進行早期的功能鍛煉,通過腰背肌的鍛煉能提高骨強度和骨密度,也能降低再骨折的發生率。


椎體成形術    經皮椎體成形術(PVP)最初由Galibert等用于椎體血管瘤的治療,取得了良好的效果,經過不斷地發展,逐漸成為OTF的有效治療手段。PVP具有操作簡單、創傷小、疼痛緩解迅速、下地活動早、費用少等優點。但是,PVP對于恢復椎體高度及糾正椎體后凸畸形方面成效甚微。經皮椎體后凸成形術(PKP)是在PVP的基礎上發展而來的,可通過球囊擴張,更好地恢復傷椎的高度、矯正后凸;同時,因為球囊擴張形成一個腔隙,減少了骨水泥的滲漏率。Akbar等研究結果顯示,PVP術后骨水泥滲漏率明顯高于PKP術后(40%比8%),其中PVP組中有3%的水泥滲漏是有癥狀的,而PKP的滲漏均無明顯癥狀。Wang等研究發現PVP和PKP均能明顯減輕OTF病人的疼痛,但PKP對恢復椎體高度和改善局部后凸角的效果優于PVP。此外,Sun等研究表明,PVP術后椎體再骨折的發生率為26.2%,且1年內再骨折發生率與骨密度值和胸腰段骨折位置顯著相關,必要時可考慮通過預防性PVP來預防椎體再骨折。而Yang等認為對于OTF,早期行PVP可降低鄰近椎體再骨折發生率,超過30d行PVP可能會導致后凸增加、疼痛加重以及鄰近椎體再骨折發生率增加。兩種手術方式雖都能增強椎體的強度和脊柱的穩定性,減少病人疼痛,改善病人生活質量,但相比而言,PKP在恢復椎體高度、糾正脊柱后凸、減少骨水泥滲漏方面有較大優勢。因此,對于TLOFSAS評分=4分的病人,建議早期行PVP或PKP。同時,在行PKP手術時應注意,減緩疼痛為手術主要目的,不能過分追求復位,因為球囊擴張過程中會擠壓疏松的骨質,過度擴張會導致松質骨骨折甚至終板骨折,并不會得到滿意復位和矯形效果。


對于TLOFSAS評分>4分且不伴神經損傷的胸腰椎壓縮骨折病人,亦建議首選PVP或PKP。但是,對于行PVP(PKP)病人是否也可以行保守治療,兩者治療效果是否一致,目前尚存爭議。2009年Buchbinder等通過一項隨機、雙盲對照研究表明,與假手術相比,PVP治療伴有疼痛的OTF病人1周或者1、3、6個月后并沒有明顯改善。同年Kallmes等也通過隨機對照研究表明,PVP與空白對照組相比,并沒有在疼痛緩解、生活質量改善等方面帶來較大的改善。但Boszczyk等質疑了這兩項研究的細節,特別是關于注射聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)的體積,平均填充體積為(2.8±1.2)ml,他指出要獲得恢復椎體強度的適當生物力學效果,填充體積至少為椎體體積的13%~16%,而對于任何胸腰椎,PMMA填充體積至少為4ml。同時,近期一項隨訪超過2年的對照研究發現:從臨床角度看,保守治療和PVP在改善疼痛程度和總體生活質量方面沒有差異,但在末次隨訪中發現保守治療的病人胸腰椎后凸角小于PVP。然而,通過文獻閱讀發現,大多數研究是支持進行PKP(PVP)治療的。Yang等在一項前瞻性、隨機、對照臨床研究發現,PVP術后1年止痛效果顯著,滿意度較高,并發癥發生率較低。2016年,Clark等通過一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究發現,PVP在減少急性OTF病人疼痛方面具有明顯的臨床效果。而Zhang等通過Logistic回歸分析了骨質疏松性椎體骨折保守治療失敗的高危因素,其研究表明年齡<73.5歲、骨密度>-3.45、身體質量指數<23.65kg/m2、改良虛弱指數(mFI)<2.5的無椎體內真空裂隙(IVC)病人適合保守治療。胸腰椎是整個脊柱承載負荷最大的部位,更容易發生骨折不愈合,單純的保守治療可能會出現骨不連、假關節形成、骨折椎體再塌陷、脊柱后凸畸形甚至肺部感染、壓力性損傷等嚴重并發癥,而PKP(PVP)可迅速緩解病人疼痛,盡早下地恢復功能鍛煉,有效地改善病人生活質量。因此,治療方式的選擇應根據病人的身體情況、病人的自身意愿及骨折的嚴重程度綜合評估。另外,PKP(PVP)術后一般建議病人佩戴支具2~3個月,但近期一項研究表明PVP術后佩戴支具并沒有改善預后,有無支具固定并不能減輕病人術后殘留的疼痛,且術后3周佩戴支具在短期內降低了病人的生活質量。因此,對于PKP(PVP)術后是否應該佩戴支具,佩戴支具的時間還需進一步研究。


同時,對于重度壓縮骨折是否可以選擇PKP(PVP)目前也存有爭議。因為操作困難、骨水泥滲漏風險高,許多學者將骨質疏松性胸腰椎重度壓縮骨折視為PKP(PVP)的相對禁忌證。但有研究報道PKP(PVP)治療骨質疏松性胸腰椎重度壓縮骨折是有益的。此外,Landham等通過尸體研究發現對于嚴重的骨質疏松性壓縮骨折,PVP和PKP在恢復機械功能方面效果相同,但PKP能更好地恢復椎體高度和矯正畸形。對于重度壓縮骨折,由于椎體壓縮過扁、容積小,極易發生骨水泥的滲漏,若行PKP(PVP),應術前設計好穿刺路徑,術中選取合適的進針點及進針方向,達到一個理想的位置;術中應多次透視,嚴密觀察骨水泥分布情況,以減輕病人癥狀為目的,不過分追求復位。


椎弓根螺釘內固定結合椎體強化術     后路椎弓根螺釘固定是目前治療胸腰爆裂椎骨折最常用的方法。但對于骨質疏松性胸腰爆裂骨折,單純的螺釘固定有很大的局限性,而椎弓根螺釘內固定結合椎體強化術彌補了單純螺釘固定的不足。He等研究表明椎弓根螺釘結合椎體成形術是治療骨質疏松性胸腰椎爆裂骨折的一種有效方法。雖然,PVP是一種緩解疼痛的方法,但也應作為一種基于基本生物力學原理提供前路負荷分擔的有效方法,在內固定基礎上結合骨水泥強化可更好地維持前柱穩定。有研究認為椎弓根螺釘結合骨水泥強化是提高螺釘在骨內把持力的最有效、最實用的方法。同樣的,Uchida等研究表明后路椎弓根螺釘內固定結合椎體成形術可為OTF病人提供即時的脊柱穩定性,如不提供椎體成形術的額外強化,可能增加內固定失敗或后凸畸形的風險。


因此,對于TLOFSAS評分>4分且不伴神經損傷的胸腰椎爆裂骨折病人,建議可行椎弓根螺釘內固定結合椎體強化術。傷椎有椎體強化、置入椎弓根螺釘以及不加處理等方法;有研究表明,傷椎置釘可更好地糾正后凸,提高生物力學穩定性。上、下椎體骨水泥強化后的椎體-椎弓根釘系統可以為骨傷椎提供良好的應力遮擋,為傷椎的愈合創造了條件。骨水泥強化椎弓根螺釘是力學性能較好的固定方式,在骨質疏松性胸腰椎爆裂骨折中應用廣泛。骨質疏松性胸腰椎爆裂骨折曾被認為是PKP和PVP的相對禁忌證,因為骨水泥會沿椎體裂隙、椎體靜脈系統滲漏,會引起脊髓神經損傷、鄰近椎體骨折和肺栓塞等嚴重并發癥。但是,Shin等通過對25例骨質疏松性胸腰椎爆裂骨折病人行PVP,術后隨訪6個月以上發現所有病人疼痛緩解均滿意。王新虎等報道,PKP也能有效應用于骨質疏松性胸腰椎爆裂骨折。


對于輕度骨質疏松性胸腰椎爆裂骨折、后壁破損不嚴重、椎管占位<30%的病人,可謹慎選擇行PVP或PKP,重點預防骨水泥滲漏:①使用中高粘度骨水泥能有效降低骨水泥滲漏率;②注入明膠海綿填塞可降低骨水泥的流動性,增加其粘度;③椎體內靜脈造影了解靜脈引流速度,并預測骨水泥經靜脈滲漏的方向,能有效預防骨水泥滲漏。而對于中、重度骨質疏松性胸腰椎爆裂骨折,應首選椎弓根螺釘內固定結合椎體強化術。同時,近年來隨著脊柱微創手術的發展,經皮椎弓根釘內固定結合椎體成形術也被應用于骨質疏松性胸腰椎爆裂骨折。許多研究發現,微創內固定結合椎體成形術治療骨質疏松性胸腰椎爆裂性骨折也可獲得較好的臨床效果。


減壓植骨融合內固定術結合椎體強化術     OTF伴神經功能損傷的外科治療面臨著椎體非常脆弱、病人年齡偏大、常伴有嚴重的合并癥等問題。因此,外科醫師在選擇手術方案時必須考慮:①病人的一般健康狀況;②骨折類型、水平、數量;③骨質疏松程度;④最好的減壓和矯正后凸畸形的方法。OTF伴有神經癥狀的病人常合并脊髓神經損傷及椎管內占位,因此手術減壓非常必要。所以,對于TLOFSAS評分>4分且伴有神經損傷病人,建議手術治療,可行減壓植骨融合內固定術結合椎體強化術;可根據脊柱載荷評分系統(LSC)選擇手術入路,總分≤6分行后路手術,總分≥7分行前路手術。


后路減壓可通過韌帶牽拉間接復位或者直接椎板減壓完成,一般受傷后3d內采用韌帶牽拉復位可獲得較理想的減壓效果。但間接復位后的椎管容積增加常<20%,有時也可在50%以上。對于椎管狹窄>67%,間接復位困難或手術延遲則可直接行椎板減壓。Lin等研究發現短節段減壓固定是治療骨質疏松性椎體骨折合并神經功能損傷的有效方法;而在年齡較大的骨質疏松性椎體骨折病人中使用長節段固定,可能會增加鄰近節段退變的可能性。后路減壓植骨融合內固定術結合椎體強化術可以有效解除骨折塊對脊髓神經的壓迫,恢復椎管容積,增加脊柱的穩定性,促進骨折的愈合,同時后外側植骨融合也可以減輕內固定的應力負荷,降低螺釘的斷裂、松動和后凸畸形的發生率。但Ataka等認為骨折部位的不穩定是導致OTF病人神經功能損傷的主要因素,與普遍認為的骨折碎片壓迫神經的觀點相反;他們對14例骨質疏松性骨折后神經功能不全的病人,在未行椎管減壓的情況下進行了長節段后路固定融合,并進行了長期隨訪,平均隨訪25個月后未發生植入物失敗,且神經功能獲得改善。后路手術操作簡單、創傷小、失血少、成本效益高、神經功能恢復較好,可以更好地行椎管減壓。但后路手術不能有效重建前中柱,應力無法有效傳導,后期易出現椎體塌陷、后凸角度丟失。


前路減壓植骨融合內固定術可在直視下保證椎管得到徹底減壓,有效重建前柱穩定性。前中柱承載脊柱約70%的壓力載荷,而前路手術則直接固定于前中柱,與脊柱的生物學力線一致,能夠有效地承載負荷。前路內固定融合術不僅可以減壓脊髓神經,也可以提供更強的力學穩定。Hitchon等研究認為前路手術較后路手術在矯正后凸畸形并維持脊柱穩定方面更有優勢。雖然前路內固定手術具有其獨特的優勢,但由于前路手術創傷大、出血多、操作復雜、手術時間長和并發癥多,目前臨床上應用較少。


總結及展望


對于OTF,可選擇保守治療或手術治療,手術治療包括微創與開放。但無論哪種治療方式,均是以減輕病人疼痛,恢復病人脊柱力學穩定性及神經穩定性,提高病人生活質量為目標。筆者建議結合TLOFSAS分型,通過對骨折嚴重程度評分來選擇合適的治療方式,但TLOFSAS分型主要用于指導單節段OTF的治療,對于多節段OTF治療方式的選擇還有待進一步研究。


目前對于OTF治療的文獻大多是回顧性分析,其研究方法缺乏高級別的循證醫學依據。很多問題目前尚無國際認可的治療方案,比如骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折是否可用保守治療、骨質疏松性胸腰椎爆裂骨折是否可行PKP(PVP)、TLOFSAS分型的有效性等,需要更多隨機對照研究,并對研究療效進行系統評價,以總結出最佳的治療方案。

 

來源:骨科2019年9月第10卷第5期

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